ࡱ > 5 L bjbjii 4Z ddL ̎ ̎ $ $ $ $ $ 8 8 8 8 T | 8 . $ q L E $ $ $ 8 G H H H $ $ H H H H M˯ R H ] 0 H ( H $ H H H ̎ : D e k l a r a c j a w y b o r u [w i a d c z e n i o d a w c y u d z i e l a j c e g o [w i a d c z e D z z a k r e s u p o d s t a w o w e j o p i e k i z d r o w o t n e j o r a z l e k a r z a p o d s t a w o w e j o p i e k i z d r o w o t n e j I . D A N E D O T Y C Z C E ZW I A D C Z E N I O B I O R C Y 1 . I m i 2 . N a z w i s k o 3 . N a z w i s k o r o d o w e 4 . D a t a u r o d z e n i a 5 . P Be 6 . N u m e r P E S E L , o i l e z o s t a B n a d a n y D z i e D m i e s i c r o k _ _ - _ _ - _ _ _ _ M / K 7 . A d r e s z a m i e s z k a n i a U l i c a N u m e r d o m u / m i e s z k a n i a K o d p o c z t o w y i m i e j s c o w o [ 8 . N u m e r t e l e f o n u 9 . M i e j s c e n a u k i w p r z y p a d k u u c z n i w i s t u d e n t w 1 0 . N u m e r k a r t y u b e z p i e c z e n i a z d r o w o t n e g o 1 ) 1 1 . K o d o d d z i a Bu w o j e w d z k i e g o N a r o d o w e g o F u n d u s z u Z d r o w i a & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ( d a t a ) ( p o d p i s [w i a d c z e n i o b i o r c y l u b o p i e k u n a p r a w n e g o ) I I . D A N E D O T Y C Z C E ZW I A D C Z E N I O D A W C Y N a p o d s t a w i e a r t . 2 8 u s t . 1 u s t a w y z d n i a 2 7 s i e r p n i a 2 0 0 4 r . o [w i a d c z e n i a c h o p i e k i z d r o w o t n e j f i n a n s o w a n y c h z e [r o d k w p u b l i c z n y c h d e k l a r u j w y b r : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ( d a n e d o t y c z c e [w i a d c z e n i o d a w c y n a z w a ( f i r m a ) , s i e d z i b a i m i e j s c e u d z i e l a n i a [w i a d c z e D) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & W b i e |c y m r o k u d o k o n u j w y b o r u : 2 ) p o r a z p i e r w s z y p o r a z d r u g i p o r a z t r z e c i p o r a z k o l e j n y & & & & & & & & & & & & & & & . . . . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ( d a t a ) ( p o d p i s [w i a d c z e n i o b i o r c y l u b o p i e k u n a p r a w n e g o ) I I I . D A N E D O T Y C Z C E L E K A R Z A P O D S T A W O W E J O P I E K I Z D R O W O T N E J N a p o d s t a w i e a r t . 2 8 u s t . 1 a u s t a w y z d n i a 2 7 s i e r p n i a 2 0 0 4 r . o [w i a d c z e n i a c h o p i e k i z d r o w o t n e j f i n a n s o w a n y c h z e [r o d k w p u b l i c z n y c h d e k l a r u j w y b r : 3 ) K a r o l i n a W e r c h o w i e c k a P a r d y g a B & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ( i m i i n a z w i s k o l e k a r z a p o d s t a w o w e j o p i e k i z d r o w o t n e j ) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & f j l F H r f h p r n k &hI h ' 5CJ H*OJ QJ ^J aJ hI h ' CJ OJ QJ ^J aJ hI h ' CJ aJ hI h ' CJ OJ QJ ^J aJ hI h ' 5CJ aJ #hI h ' 5CJ OJ QJ ^J aJ #hI h ' 5CJ OJ QJ ^J aJ #hI h ' 5CJ OJ QJ ^J aJ h h ' h ' hdv h ' $ j l ~ { v kd $$If l # F$ t 0 4 4 l a p yt+ $If gd+ gd ' r i i i $If gd+ kd $$If l F ^# t 0 4 4 l a yt+ F r i i i $If gd+ kd $$If l F ^# t 0 4 4 l a yt+ F H r r f ] f ] ] ] ] ] ] $If gd+ $$If a$gd+ kd $$If l F ^# 2 J t 0 4 4 l a yt+ . f f kd $$If l # F$ t 0 4 4 l a yt+ Ff $If gd+ f h j l n p r i i i i $If gd+ kd $$If l F # D t 0 4 4 l a yt+ p r r i i i i i i i i i i i $If gd+ kd $$If l F # D t 0 4 4 l a yt+ f kd# $$If l # F$ t 0 4 4 l a yt+ Ff $If gd+ t $If gd+ f kd $$If l # F$ t 0 4 4 l a yt+ n p r źţwnXH1 ,h G h ' 0J 5B*CJ OJ QJ ^J ph h G h ' 5CJ OJ QJ ^J *h ' 0J 6B*CJ OJ QJ ^J aJ ph h ' 5CJ aJ #hI h ' 6CJ OJ QJ ^J aJ 3hI h ' 0J 6B*CJ OJ QJ ]^J aJ ph -h+ h ' 0J B*CJ OJ QJ ^J aJ ph hI h ' CJ aJ h ' #hI h ' 5CJ OJ QJ ^J aJ &hI h ' 5CJ H*OJ QJ ^J aJ h ' 5CJ H*OJ QJ ^J aJ | | | | | | | | | | | | | $If gd+ y kd $$If l 0 # a t 0 4 4 l a yt+ P f kd $$If l # F$ t 0 4 4 l a yt+ n dh $-D If M gd+ p# rd $-D If M ]rgd+ Ff# $If gd+ : < T b 6 8 a ! $ f dh -D M ]f ^` a$ gd ' $f dh -D M ]f ` a$gd ' $ f dh -D M ]f ` a$ gd ' $f dh -D M ]f ` a$gd ' ! $ rdh -D M ] ^ `ra$gd ' gd ' 8 : < R T Z \ ` b ȱȂȱhQ='Q *h ' @ B*CJ H*OJ QJ ^J aJ ph 'h ' @ B*CJ OJ QJ ^J aJ ph -h: h ' @ B*CJ OJ QJ ^J aJ ph 3h: h ' 0J56B*CJ OJ QJ ^J aJ ph 3hZ> h ' 0J5B*CJ OJ QJ \^J aJ ph )h ' 0J5B*OJ QJ \^J aJ ph ,h^dp h ' 0J5B*OJ QJ ^J aJ ph /h^dp h ' 0J5B*OJ QJ \^J aJ ph =hP h ' 6B*CJ OJ QJ ^J aJ fH ph q b j 2 4 6 8 : \ ͶͶͶͶuiZiZiZ h^dp h ' 0J B*CJ ph h ' 0J B*CJ ph BhYF h ' 0J @ B*CJ OJ QJ ^J aJ fH ph q h ' @ B*CJ aJ ph !h: h ' @ B*CJ aJ ph -h: h ' @ B*CJ OJ QJ ^J aJ ph 'h ' @ B*CJ OJ QJ ^J aJ ph h G h ' @ B*CJ ph j h+ UaJ mH nH u8 : \ 2 > > N> "? $f dh -D M ]f ` a$gd ' $ f dh -D M ]f ` a$ gd ' $f dh -D M ]f ` a$gd ' $ dh -D M ] ` a$gd ' ~ \ ֿu^u^F1 )h ' 0J5B*OJ QJ \^J aJ ph /h^dp h ' 0J5B*OJ QJ \^J aJ ph ,h: h ' 0J 5B*CJ OJ QJ ^J ph &h ' 0J 5B*CJ OJ QJ ^J ph h G h ' 0J 6B*CJ ph h ' 0J 6B*CJ ph -h@H h ' 0J B*CJ OJ QJ ^J aJ ph -h(g h ' 0J B*CJ OJ QJ ^J aJ ph h(g h ' 0J B*CJ ph 3h(g h ' 0J 6B*CJ OJ QJ ]^J aJ ph 0 2 > > > > ϸv\EvCv/ 'h ' @ B*CJ OJ QJ ^J aJ ph U-h ' 0J5B*CJ OJ QJ \^J aJ ph 3h8 h ' 0J5B*CJ OJ QJ \^J aJ ph /h^dp h ' 0J5B*OJ QJ \^J aJ ph )h